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Prezados associados,

Conforme avisamos anteriormente, hoje estamos lançando a 1ª edição do Journal Club da ABRASSIM.

Para marcar este dia especial, contamos com a participação do Prof. Dr. Luiz Ernesto de Almeida Troncon

Dr. Troncon é Professor titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e membro do Centro de Desenvolvimento Docente desta instituição. Pesquisador em Educação Médica, com interesse específico na área de ensino e avaliação de habilidades clínicas e na de formação docente para as profissões da saúde.

Ao fazer o login na área dos associados, vocês encontrarão na íntegra o artigo "The Impact of Simulated Medical Consultations on the Empathy Levels of Students at One Medical School" escolhido pelo Dr. Troncon. O arquivo está salvo com o nome "CARVALHO-FILHO MA ET AL ACAD MED EMPATHY".

Caso vocês tenham alguma dúvida ou queiram deixar algum comentário para o autor, acesse o link a seguir: http://bit.ly/3tAm9Y5

Abaixo vocês encontram os comentários do Dr. Troncon.

Boa leitura!

 

UTILIZAÇÃO DE PESSOAS NOS AMBIENTES DE EDUCAÇÃO BASEADA EM SIMULAÇÕES 

Luiz Ernesto de Almeida Troncon 

Professor Titular do Departamento de Clínica Médica 

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 

Universidade de São Paulo 

A escolha do artigo de Marcelo Schweller e colaboradores (Acad Med. 2014; 89: 632–637) para este comentário foi motivada por duas razões principais, a primeira delas é a utilização neste estudo de pacientes simulados, um recurso muito poderoso de ensino, aprendizagem e avaliação de habilidades relevantes na prática profissional na área da saúde. 

O objetivo do estudo de Schweller foi determinar o impacto de consultas médicas simuladas nos níveis de empatia de estudantes de Medicina. O experimento mostrou que a utilização deste recurso de aprendizagem baseada em simulação não só se associou ao aumento significativo dos escores da medida da empatia dos estudantes do quarto ano e do sexto ano, como também suscitou o debate, durante a discussão após a atuação (debriefing), de tópicos muito importantes na formação para a profissão médica, como a relação do profissional com os pacientes e as emoções que são desencadeadas durante os encontros com as pessoas que demandam cuidados com a sua saúde. 

O ensino baseado em simulações é atualmente reconhecido amplamente pela sua efetividade em promover a aprendizagem. Porém, nos laboratórios de habilidades ou nos ambientes de simulação parece predominar, maciçamente, a utilização de modelos, manequins, dispositivos computadorizados, entre outros recursos da mesma natureza. É escassa, sobretudo no Brasil, a utilização sistemática de técnicas de ensino baseado em simulações em que são pessoas que participam como pacientes ou usuários dos sistemas de atenção à saúde, que vá além de avaliações tipo OSCE que serão comentadas mais adiante 

Nas simulações com pessoas, podem participar os próprios estudantes, junto com os professores, fazendo os papéis de quem, em uma situação real, faria parte do contexto de ações de atenção à saúde. Esta técnica, denominada role-playing, é, provavelmente, a mais utilizada para o ensino de habilidades mais básicas de comunicação e interação com o paciente, pela sua praticidade, custo reduzido e efetividade. No entanto, maior efetividade, realismo e autenticidade são obtidos na aprendizagem com o emprego de pacientes simulados, que são pessoas normais preparadas para atuar em um ambiente de ensino baseado em simulações, protagonizando situações reais de demanda de atenção à saúde, para finalidades de ensino, treinamento de habilidades e avaliação educacional. Quando empregados para avaliação, por exemplo, nos exames estruturados de habilidades clínicas (OSCE) recebem a denominação de pacientes padronizados (standardized patients), porque um componente essencial da sua atuação deve ser a constância do comportamento, ou seja, devem atuar sempre da mesma maneira, padronizada, ao longo da interação com dezenas de estudantes em sucessão, como ocorre nestes exames objetivos estruturados de habilidades clínicas. 

Os pacientes simulados, como já dito antes, são pessoas normais, recrutadas dentro da comunidade, mas podem ser também pacientes reais, desde que estejam bem, em cuidado ambulatorial e sejam também preparados ou treinados para atuar nos moldes necessários para o ensino ou a avaliação. Com frequência esses pacientes são ensinados a protagonizar situações bem diferentes da sua condição de saúde, para adequação a situações mais comuns. Em geral, a utilização dos pacientes reais é necessária quando estão envolvidos o exame físico e a detecção de sinais que o paciente recrutado deve, então, apresentar. Por outro lado, muitos sinais podem ser “criados” em pessoas normais, usando recursos específicos de treinamento ou de maquiagem. 

No âmbito do ensino baseado em simulações, um recurso crescentemente utilizado é o de “part-task trainers”, que são dispositivos desenhados para a aprendizagem de procedimento específicos, como, por exemplo, manequim de braço para acesso venoso, de pênis para introdução de sonda uretral, de mama, para exame físico e detecção de nódulos, mas que vem com dispositivos para serem apensos ao corpo de pacientes simulados. Desta forma, o estudante aprende a executar o procedimento específico em condições de maior autenticidade, interagindo e se comunicando, ao mesmo tempo, com uma pessoa “real”, que atua como paciente simulado, “vestindo” o part-task trainer. 

Embora muitos denominam os pacientes simulados ou padronizados de “atores”, o emprego de atores e atrizes, amadores ou profissionais, somente é necessário se a situação de aprendizagem ou de avaliação deve desencadear emoções consideráveis, tanto no paciente, como no profissional da saúde. Exemplo clássico deste tipo de situação é a comunicação de “más notícias”. Outros bons exemplos de situações em que devem ser empregados atores ou atrizes são as que foram utilizados por Schweller e colaboradores no artigo em foco, bem descritas na “Lista de Casos”. De fato, no estudo de Schweller, foi, naturalmente, necessário utilizar atores profissionais com alto grau de expertise e, certamente, treinamento elaborado. Isto porque o trabalho envolvia lidar com aspectos da interação que trariam emoções e sentimentos fortes, ligados às situações propostas, como medo, culpa, raiva e solidão, além de constituir um trabalho de pesquisa em que alta qualidade de desempenho é requerida. 

Além disso, tem sido comum em muitas instituições brasileiras a utilização de atores e atrizes por questões de praticidade, relacionada ao recrutamento, seleção e treinamento de grande número de pacientes padronizados, especialmente para exames de grande escala, com centenas ou milhares de candidatos, como é o caso dos concursos de seleção para os programas de residência médica dos grandes hospitais universitários. Isso é feito, habitualmente, por meio de convênios ou contratos com escolas de Arte Dramática ou companhias profissionais de teatro. 

Porém no treinamento de habilidades mais básicas de comunicação, interação e relacionamento, como, por exemplo, as necessárias para obter informações, construir junto com o paciente a sua história clínica, dirimir dúvidas, fazer orientações com relação a doenças, procedimentos diagnósticos ou tratamentos específicos, é possível fazer as simulações contando com pessoas da própria comunidade. Para este treinamento, é necessário programar sessões mais longas, que ultrapassam em muito a duração relativamente curta das estações de exames tipo OSCE com finalidade formativa (avaliação que estimula a aprendizagem). 

O crescimento do emprego destes recursos de simulação com pessoas impulsionou muitas instituições do Hemisfério Norte a terem programas próprios que contam com profissionais que fazem o recrutamento, seleção e treinamento de pessoas para atuar como pacientes simulados ou padronizados. Do mesmo modo, estimulou a criação de empresas especializadas neste ramo de atividade, que disponibilizam os pacientes simulados ou padronizados já treinados para as escolas com quem mantem contratos. Exemplifica esse desenvolvimento a existência de associações de pessoas que fazem o papel de pacientes e, especialmente, uma forte e ativa sociedade profissional norte americana, reunindo os que atuam em programas de recrutamento, seleção e treinamento dos pacientes simulados ou padronizados (https://www.aspeducators.org/). 

A utilização dos pacientes simulados em sessões de ensino e aprendizagem de habilidades de comunicação e interação deve seguir os procedimentos básicos do ensino baseado em simulações, com destaque para o debriefing, do qual a pessoa que atuou como paciente pode e deve também participar, conferindo um elemento original muito valioso para a discussão: a perspectiva do paciente. Naturalmente, a condução desta discussão deve envolver profissional (professor ou preceptor) com expertise nos temas que provavelmente serão abordados. 

Feitas estas considerações, ficam alguns pontos para reflexão: a introdução de estratégias de simulação com pessoas demanda somente arranjos operacionais ou implica em mudança na cultura dos laboratórios de habilidades ou de simulação? Quais recursos seriam necessários para introduzir nos laboratórios de ensino, de modo sustentável, processos de recrutamento, seleção, treinamento e controle de qualidade da atuação de pacientes simulados? Qual seria o impacto disso nos centros e laboratórios já estruturados? Que recursos adicionais seriam necessários para o ensino baseado em simulações para aquisição de habilidades de interação e comunicação avançadas, como as necessárias para lidar com emoções mais intensas? 

A resposta a esses pontos certamente vai trazer contribuições para o avanço dos processos de ensino e de aprendizagem baseados em simulações. 

Por fim, apresento a segunda razão que motivou a escolha do artigo de Schweller para subsidiar este comentário: ele mostra que no Brasil é possível fazer pesquisa científica de muito boa qualidade na área da educação nas profissões da saúde, publicável em revistas de alto impacto, mesmo sem grandes investimentos materiais. Fica como exemplo e modelo para todos que atuam no campo do ensino baseado em simulações. 

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